Association de solidarité au Togo

Association de solidarité au Togo

| Fiche d'inscription

 

FICHE  D’INSCRIPTION 

(Remplir et envoyer à l’adresse de (JEDEVOTOGO) par e- mail et obligatoirement par l’adresse postale mentionnée ci- dessus.)

 

Nom………………………………………………………………...                                                                             

Prénoms ……………………………………………………………                                                                                   

Date et lieu de naissance……………………………………………                                

Sexe……………………… F______       ……………… M  ______

Adresse………………………………………………………………

Ville..................................................Pays...........................................

Téléphone………………………. Fax ……………………..............

E- mail …………...............................................................................

STAGE  CHOISI

Code :………………………………………………………………………………………

Nature du stage ……….........................................……..................................................

Lieu………………………………………………………………………………………. Période……………………………………………………………………………………..

Qu’est ce qui motive votre participation à ce chantier ?

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………….

Est –ce  votre première participation ? …………………………………………………………..

Suivez – vous un traitement médical ?..........................................................................................

Suivez – vous un régime alimentaire ?.........................................................................................

Y a – t – il des aliments que vous devez éviter ?..........................................................................................................................................

Si oui lesquels ?.........................................................................................................................

                        Personne à prévenir en cas de besoins

Nom …………………………………… Prénoms……………………………………………...

Adresse ………………………………………………………………………………………...

Tél. :…………………………………………Email………………………………………....                                                                                             

Fait à ………………le………….........................................

 

                                    Quartier  Awatamé (ADIDOGOME) BP : 426 Lomé-TOGO

                                                        cel :(00228) 90272029

                                                 Email: jedevotogo@gmail.com

                                                            

                                            

                                                 Internet : jedevotogo.onlc.fr

                                              Association à but non lucratif et apolitique

                                                                  Jeunesse debout pour le volontariat 

 

Ce questionnaire a pour but d’évaluer votre capacité et votre motivation à participer aux missions que propose  jedevotogo Soit précise, succincts et concis.

 

1-    Comment avez –vous connu jedevotogo?

 

 

 

2-    Êtes-vous déjà parti  à l’étranger ? Dans quel cadre ? Seul (e) ou en groupe?

 

 

 

3-     Suivez-vous un traitement médical ?

 

 

 

4-   Pensez-vous avoir une capacité suffisante d’adaptation (Groupe, Climat, Cultures, Changement de rythme)?

 

 

 

5-   Avez-vous déjà participé à des activités sociales ou d’animation régulière  au cours des années précédentes ?  Lesquelles ? Avez-vous été engagé (e) dans une Association?

 

 

 

6-   Quels sont vos loisirs ? Vos centres d’intérêt ?

 

 

 

7-   Donnez quelques-unes de vos qualités et quelques-uns de vos défauts.

 

 

 

8-   Pensez-vous avoirs des habitudes Européennes ou d’ailleurs qui pourraient choquer la population locale? Lesquelles ?

 

 

 

9-   Quelles sont selon vous, les difficultés que l’on peut rencontrer lorsqu’on est en groupe?

 

 

 

10-  Avez-vous des inquiétudes face à ces difficultés ? Pourquoi ?

 

 

 

11- Pensez-vous que vous avez une part de responsabilité dans la réussite de la mission pour laquelle vous postulez ?  Laquelle 


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